Rak macicy a ciąża: kiedy konieczne jest zakończenie ciąży, a kiedy lekarze dopuszczają jej kontynuację?

Jak rozpoznaje się raka szyjki macicy w ciąży?

Rozpoznanie opiera się na badaniu ginekologicznym, cytologii, kolposkopii i biopsji celowanej.

Cytologia i testy w kierunku wirusa HPV są w ciąży bezpieczne. Nieprawidłowy wynik prowadzi do kolposkopii. Podczas kolposkopii lekarz ocenia szyjkę w powiększeniu i pobiera wycinki z podejrzanych miejsc. Biopsja w doświadczonych rękach jest zwykle bezpieczna. Łyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy w ciąży się omija. Do oceny zaawansowania wykorzystuje się ultrasonografię oraz rezonans magnetyczny bez podania kontrastu. W razie potrzeby wykonuje się badanie w znieczuleniu z pełną opieką położniczą.

Kiedy nowotwór w ciąży wymaga jej zakończenia?

Gdy do skutecznego leczenia potrzebna jest radiochemioterapia lub radykalna operacja, której nie można bezpiecznie odroczyć.

Dotyczy to zwłaszcza dużych guzów lub choroby zaawansowanej z zajęciem węzłów chłonnych. Radioterapia w ciąży uszkadza płód, dlatego poprzedza ją zakończenie ciąży. We wczesnych tygodniach, zanim płód osiągnie dojrzałość, priorytetem bywa natychmiastowe leczenie matki. Agresywne typy histologiczne, na przykład drobnokomórkowe, częściej wymagają szybkiej terapii. Decyzję podejmuje się indywidualnie, po rozmowie z zespołem specjalistów i po omówieniu wszystkich konsekwencji.

W jakich sytuacjach lekarze dopuszczają kontynuację ciąży?

Gdy choroba jest wczesna i stabilna, a krótkie odroczenie leczenia nie pogorszy rokowania matki.

W bardzo wczesnych stadiach możliwa bywa konizacja szyjki z marginesami wolnymi od choroby i dalsza obserwacja. Przy małych guzach bez zajęcia węzłów chłonnych rozważa się czasowe leczenie osłonowe, na przykład chemioterapię w drugim i trzecim trymestrze, aby dotrwać do bezpiecznego porodu. Sposób zakończenia ciąży planuje się z góry. W raku inwazyjnym najczęściej wybiera się cięcie cesarskie, a leczenie radykalne wdraża zaraz po porodzie.

Jak wiek ciąży wpływa na wybór leczenia?

Im wcześniejszy tydzień ciąży, tym częściej priorytetem jest natychmiastowe leczenie matki. W późniejszej ciąży można krótkotrwale czekać, by poprawić bezpieczeństwo dziecka.

W pierwszym trymestrze unika się chemioterapii. Jeśli potrzebna jest radioterapia lub rozległa operacja, częściej zaleca się zakończenie ciąży. W drugim trymestrze można wykonać część zabiegów, na przykład konizację, a w wybranych ośrodkach także laparoskopową ocenę węzłów miednicznych. Po około 24–26 tygodniu, gdy wzrasta szansa przeżycia wcześniaka, czasem dąży się do krótkiego odroczenia porodu przy ścisłej kontroli. Chemioterapię podaje się zwykle po 14–16 tygodniu, a następnie przerywa na kilka tygodni przed planowanym porodem.

Jakie zabiegi diagnostyczne i zabiegi można bezpiecznie wykonać w ciąży?

Bezpieczne są cytologia, kolposkopia, biopsja celowana, ultrasonografia, rezonans magnetyczny bez kontrastu oraz konizacja w drugim trymestrze.

Łyżeczkowanie kanału szyjki i biopsja jamy macicy w ciąży nie są zalecane. Tomografię komputerową i badania z promieniowaniem stosuje się tylko, gdy nie ma alternatywy. Laparoskopowa ocena węzłów chłonnych bywa możliwa do połowy ciąży w doświadczonych ośrodkach. Oznaczanie węzła wartowniczego w ciąży wymaga szczególnej ostrożności i nie jest standardem. Każdy zabieg planuje się wspólnie z położnikiem, anestezjologiem i neonatologiem.

Kiedy chemioterapia jest możliwa podczas ciąży?

Chemioterapia jest rozważana po pierwszym trymestrze, w schematach uważanych za względnie bezpieczne dla płodu.

Najczęściej podaje się leki co trzy tygodnie z kontrolą wzrastania płodu i stanu matki. Leczenia nie stosuje się w pierwszym trymestrze z powodu ryzyka wad rozwojowych. Przerwa przed planowanym porodem zmniejsza ryzyko powikłań u noworodka. Karmienie piersią wymaga odroczenia do czasu zakończenia leczenia i eliminacji leku z organizmu.

Jakie ryzyko dla matki i dziecka niesie odroczenie leczenia?

Dla matki to ryzyko progresji choroby. Dla dziecka najczęściej wcześniactwo i niższa masa urodzeniowa.

Krótkie odroczenie w wczesnych stadiach, pod ścisłą kontrolą, bywa akceptowalne. Zawsze oceniana jest dynamika guza i stan węzłów chłonnych. Zbyt długie czekanie może obniżyć szanse wyleczenia. U dzieci narażonych na chemioterapię po pierwszym trymestrze najczęściej obserwuje się dobre wyniki rozwoju, choć możliwe są przejściowe zaburzenia morfologii krwi. Długoterminową kontrolę pediatryczną warto zaplanować z góry.

Jak przygotować się do rozmowy z zespołem medycznym i podjąć decyzję?

Przygotuj wyniki badań, przemyśl swoje priorytety i zapytaj o wszystkie możliwe ścieżki postępowania.

Pomocna jest lista pytań:

• Jakie jest stadium choroby i czy węzły chłonne są zajęte.
• Jakie są opcje leczenia teraz, a jakie po porodzie.
• Jakie są korzyści i ryzyka każdej opcji dla mnie i dziecka.
• Jaki jest plan porodu i kiedy należy zakończyć ciążę.
• Czy możliwe jest leczenie w ośrodku referencyjnym.
• Jak często i w jaki sposób będziemy kontrolować chorobę w czasie ciąży.

W rozmowie może uczestniczyć bliska osoba. Wsparcie psychoonkologa pomaga przejść przez proces decyzyjny. Druga opinia w doświadczonym ośrodku bywa cenna. Plan warto spisać, aby każdy członek zespołu działał spójnie.